気づける仕組みは、動ける仕組みではない

リアルタイム監視で早く気づける、と言われる。気づけることは確かだ。ただし、気づくことと動くことのあいだには隙間があり、誤報が続けば人はアラートに慣れて反応しなくなる。そして滞りの源は、たいてい、監視の映らない上流にある。

前の単位では、供給の網をどこまで見渡せるのかを扱った。ここでは、その網に起きる滞りに、どれだけ早く気づけるのかを扱う。

この単位が扱うのは一点——「リアルタイム監視で早く気づける」という言い方が、どこまで本当かである。 特定の監視の道具は扱わない。どの指標を並べるべきかも書かない。

「気づく」と「動く」は、別のことである

まず、いちばん取り違えられやすいところをほどく。監視が生むのはアラート（知らせ）であって、対応ではない。納期どおり・数量どおりに届いたかを見る指標（OTIF＝On-Time-In-Full、時間どおり・満数で、の意）をリアルタイムで映しても、赤く光った瞬間に手が動くわけではない。気づきと対応のあいだには、必ず隙間がある。

この隙間は、道具を速くしても消えない。むしろ、映る情報が増えるほど、隙間のほうが問題になる。何に気づいたかではなく、気づいたうちの何に動けたかが、滞りに間に合うかどうかを決める。「早く気づける」という売り文句は、この隙間を飛ばして、気づき＝対応として語っている。

隙間の中には、いくつものものが詰まっている。誰がそのアラートを見るのか。手が空いているのか。他の仕事とくらべて、それはどのくらい急ぐのか。そもそも、そのアラートは信じてよいのか。 どれ一つとして、監視の道具が答えてくれるものではない。気づく仕組みを速く・細かくするほど、この隙間を通る量が増える。速く気づくことは、速く動くことの、必要条件ですらない場合がある——見えたものが多すぎて、どれから手をつけるかで詰まるからである。

誤報が続くと、人は全部には反応しなくなる

隙間の中で何が起きるのか。手がかりは、供給とは別の分野の実験にある。1995年に *Ergonomics* 38(11):2300-2312 へ出た研究は、航空機の警報を模した心理実験である。学生138名に、信頼度の違う警報（真の警報が25％・50％・75％混じるもの）を示した。結果はこうだ——約90％の人は、すべての警報に反応するのではなく、自分の応答率を、真の警報が出る見込みのほうに合わせた（確率マッチ）。 誤報が混じると分かると、人は全部には反応しなくなる。

これは供給網の研究ではない。学生を対象にした心理実験である。 だからここで借りるのは、数字ではなく機序だけである——誤報が続くと、人は警報の信頼度に応答率を合わせ、全部には反応しなくなる。 この「オオカミ少年（cry wolf）」の効果は古くから知られていて、1988年に *Journal of the Acoustical Society of America* 84:1107-1108 へ出た短い論考は、そのものずばり「なぜ人は警報を切ってしまうのか」と題されている。1984年の書籍（Breznitz、査読誌ではない）は、誤報の心理を正面から扱っている。リアルタイム監視の「気づき」は、アラート疲れによって目減りする。

アラート疲れは、監視のある所ならどこでも報告されている

同じ機序は、供給とも航空とも違う分野でも繰り返し報告されている。2012年に *Biomedical Instrumentation & Technology* 46(4):268-277 へ出た総説は、医療の現場の監視アラーム疲れを整理したものである。患者を見守る機器が鳴らす大量のアラームに、人は慣れてしまう。

分野をまたいで同じことが起きるからこそ、これは供給監視にも起きうる、と言える。 ただし、それぞれの数字は、それぞれの分野のものである。医療の割合を供給に持ち込まないし、心理実験の割合を現場の指標に読み替えない。借りるのは向きだけ——アラートを増やすほど、一つひとつのアラートへの反応は薄くなる、という向きである。この向きは、人が怠けているから起きるのではない。誤報が混じる合図に対して、全部に律儀に反応するより、見込みに応じて力を配るほうが、限られた注意の使い方としては理にかなっている。つまりアラート疲れは、監視の設計の側の問題であって、見る人の責任ではない。 誤報の割合を下げないまま数だけ増やせば、慣れは必ず起きる。

「協働で監視すれば需給が合う」は、入れれば効く、ではない

もう一つ、よく並ぶ処方がある。取引の相手と情報を共有して、一緒に予測し、一緒に補充する仕組みである（CPFR＝Collaborative Planning, Forecasting, and Replenishment、協働的な計画・予測・補充）。これを入れれば需給が合う、と語られる。ところが、査読された実証を見ると、効果は入れた瞬間に一律に出るのではなく、学習曲線を描く。

2013年に *Journal of Operations Management* 31(6):285-297 へ出た研究は、ある携帯電話の作り手と小売の相手のあいだの実データを追い、予測の精度は導入の直後に改善するが、その改善の速度はしだいに鈍ること、在庫はいったん増え、しばらくしてから減りはじめることを報告した。つまり、入れた直後は在庫がむしろ膨らむ時期がある。効果が出るまでには、両者が仕組みに慣れる時間が要る。2018年に *International Journal of Production Economics* 196:12-23 へ出た研究も、この仕組みと会社の業績の関係を評価し、効果が即時に一律ではなく、時間をかけて現れることを示している（この論文の英語の逐語は取得できていないので、数値や原文は引かない）。共有する情報の種類と、需要の性質によっても、効き方は変わる。 需要が落ち着いているときに効く情報と、動きが激しいときに効く情報は、同じではない。「協働で監視すれば合う」は、この条件をぜんぶ落とした言い方である。情報を共有すること自体は、対応ではない。 共有された情報が、いつ・どんな条件で効くのかは、また別に確かめる必要がある。

滞りの源は、たいてい監視の外にある

最後に、範囲の話をしておく。監視に映るのは、自分が受け取る側の指標——届いたか、間に合ったか、数は足りたか——である。ところが、滞りの源は、しばしば上流の深い層にある。前の単位で見たとおり、その層は、そもそも見渡せていない。

監視できるのは、監視できる所だけである。 下流の自分の手元は細かく光るのに、源のある上流は暗いまま、ということが起こる。「早く気づける」と言うとき、何について早く気づけるのかを確かめる必要がある。手元の遅れに気づくのは早くても、その遅れが生まれた場所は、監視の外にあることが多い。しかも、手元に遅れとして現れたときには、源のほうではもう時間が経っている。下流で光った赤は、上流で起きたことの、遅れて届いた影であることが多い。影が濃くなってから動くのでは、間に合わないこともある。

時間・変化：1984年から2018年まで

順に並べる。1984年、誤報の心理を扱った書籍が出る（査読誌ではない）。1988年、「なぜ人は警報を切るのか」という短い論考が出る。1995年、心理実験が、誤報が混じると人は応答率を確率にマッチさせ、全部には反応しなくなることを示す。2012年、医療の監視アラーム疲れの総説が出る。2013年、協働の仕組みの効果が学習曲線を描くことが、実データで示される。2018年、同じ仕組みと会社の業績の関係が評価され、効果は即時一律ではないとされる。

34年で確からしくなったのは、「気づける」という言葉の中身のほうである。 気づく仕組みは増えたが、気づきが対応に変わる隙間と、アラートに慣れてしまう性質は、変わっていない。付け加わったのは、リアルタイムの技術ではなく、気づきと対応は別だという自覚のほうだった。分野をまたいで同じ機序が繰り返し報告されているのに、供給の売り文句のほうは、いまも「見えれば動ける」という前提で書かれ続けている。この隔たりも、34年で縮まっていない。

妨げるもの、助けるもの、最初の一歩

妨げるものの筆頭は、アラートの数を、気づきの多さと取り違えることである。光る回数が増えても、動ける回数が増えるとは限らない。むしろ、増えすぎたアラートは、一つひとつへの反応を薄くする。

標本の偏りを断っておく。監視に映るのは、監視できる所——下流の、自分が受け取る側である。源のある上流は暗いままのことが多い。そして——止まらなかった話は、間に合った側から語られやすい。 気づいて動いて間に合った成功談は残り、気づいても動けなかった、あるいはアラートに慣れて見逃した、という話は記録に残りにくい。

助けるのは、気づいた数と、動いた数を、分けて数えるという一手である。二つを一緒にすると、光った回数だけが増えていく。分けて数えると、隙間の大きさが数字で見える。 隙間が大きいなら、足りないのは監視ではなく、動くための余裕か、優先順位のつけ方のほうである。監視をもう一つ増やしても、その隙間は埋まらない。むしろ、増えたアラートに慣れて、隙間はさらに広がることもある。

最初の一歩は10分。今日、自分の手元に届いた知らせ・警告・通知を数え、そのうち実際に何か手を動かした件数を、別の数として書く。二つの差が、今日の隙間である。

次の単位は 315「供給リスクに備えるには？」——起きてしまった滞りに気づく話の上に、まだ起きていないリスクをどう見積もるのかを重ねる話。

皮肉なのは、監視を売る言葉が、いちばん人間離れした前提を置いていることである。光れば動く、と。実際には、光る回数が増えるほど、人はその光に慣れていく——それは怠慢ではなく、誤報の混じる合図に対して人がとる、ごく合理的なふるまいだと、別の分野の実験が示している。だから本当に効くのは、たぶん、アラートを増やすことではない。気づいた数と動いた数を、分けて数えることのほうである。差が見えれば、埋めるべきは隙間だと分かる。隙間は、画面の中ではなく、画面の外にある。