「不祥事は悪人のせい」——だが実証は、ふつうの人が仕組みと文化の中で不正に至ると示す。腐ったリンゴより樽を検めよ

問題が起きると、まず誰がやったのかを探したくなる。悪い人間を一人見つけて処分すれば片がつく、と。だが実証がくり返し示すのは、ふつうの人が、仕組みと文化の中で不正に至るという姿だ。腐ったリンゴを一つ捨てるより、それを入れていた樽を検めよ。これは誰も悪くないという話ではなく、個人の責任と仕組みの欠陥を両方見るという話である。この単位は、原因究明を犯人探しで終わらせない見方を渡す。

前の段から、この段へ——段はひとつ進む

前の単位では、声を拾う通報制度を扱った。ここでは、実際に問題が起きたとき、その原因をどう究明するかを扱う。段はひとつ進んで、体制を作る段（緑）から、作った体制を運用し、検証する段（橙）に入る。 ここまでは、方針を立て、リスクを洗い、体制を組む——備える話だった。ここからは、その備えが本当に働くのかを、実際の出来事で確かめる段だ。体制は、作って終わりではない。使い、点検して、はじめて働く。その最初に置くのが、不祥事の原因究明である。何かが起きたとき、そこからどう学ぶか——その学び方一つで、組織が強くなるか、同じ失敗をくり返すかが分かれる。

問題が起きると、まず「誰がやったのか」を探したくなる。悪い人間が一人いて、その人を見つけて処分すれば、片がつく——そう考えたくなる。この見方には名前がある。腐ったリンゴ論だ。だが、この単位が経由する見方はこうだ——不祥事は悪人が起こす、という俗説は、事実の半分しか見ていない。 実証研究がくり返し示すのは、ふつうの人が、仕組みと文化の中で、不正に至るという姿である。腐ったリンゴを一つ探して捨てるより、それを入れていた樽のほうを検めよ。 ここでほどく言葉を置く。ガバナンスとは、会社が道を外れないように統べる仕組みのこと。根本原因分析とは、起きた問題の表面でなく、その奥にある本当の原因までさかのぼって調べる手法のことだ。誤解しないでほしい——これは「誰も悪くない」という話ではない。個人の責任と、仕組みの欠陥を、両方見る、という話である。

「悪人のせい」——だが、腐敗は組織の中で常態化する

まず、不正がどう根づくかを見る。Ashforth と Anand が2003年に、組織の中で腐敗が常態化（ノーマライゼーション）していく道すじを描いた。最初は小さな逸脱でも、それが日々くり返され、「うちではこれが普通」という空気になり、新しく入った人にも受け継がれていく。やがて、中にいる人はそれを不正だと感じなくなる。むしろ、それを疑う新入りのほうが「わかっていない」と見られるようになる。こうして、逸脱は一度きりの出来事ではなく、組織の当たり前の一部として定着する。悪意のある一人が引き起こすのではなく、ごく普通の人たちが、いつのまにか、おかしいことを当たり前として回すようになる——腐敗は、そういう形で組織に根づく。

これは、大企業の話ではない。数人の商いでも、家業でも起きる。「前からこうしている」「みんなやっている」「これくらいは大丈夫」——こうした言葉が、小さなごまかしを普通のことに変えていく。最初は誰かが眉をひそめたことも、二度、三度と続くうちに、誰も何も言わなくなる。言わないことが、暗黙の同意になる。そうやって、はっきりした悪意がどこにもないまま、組織全体が少しずつ道を外れていく。だから、原因を「あの人の性格」に求めて終わると、その人を替えても、同じ土壌から次のごまかしが芽を出す。問うべきは、「なぜこの人が」ではなく、「なぜこの組織では、それが普通になれたのか」だ。土を入れ替えなければ、何を植えても同じように育つ。

逸脱と不正は、系統的に生じる

不正は、偶然の産物でもない。Vaughan が1999年に、組織の「暗い側面」を総覧し、常態的な不適合・過誤・不正・災害は、環境・組織・認知・選択の相互のつながりから、系統的に生み出されることを示した。つまり、失敗には、それを生む構造がある。たまたま運が悪かったのではなく、そうなりやすい条件が、あらかじめ組織の中に埋め込まれている。優秀な人を揃えても、その構造が変わらなければ、失敗はまた起きる。

Greve と Palmer と Pozner が2010年に、組織の不正について、その原因・過程・帰結をまとめて総括し、不正が個人の資質だけでなく、組織の構造・圧力・慣行から生じることを整理した。過大な目標、逃げ場のない締め切り、見て見ぬふりを促す評価——こうした条件が揃うと、特別に悪くない人でも、一線を越えやすくなる。むしろ Mishina たちが2010年に、評判の高い「良い会社」ほど、高い期待や目標に応えようとする圧力から、かえって不正に手を染めやすいことを実証している。優等生の組織ほど、期待を裏切れないという重圧が、逸脱の引き金になりうるのだ。逆に言えば、いま不正が起きていない組織も、たまたま条件が揃っていないだけかもしれない。だから原因究明は、「その条件を、うちも抱えていないか」を見にいく作業になる。犯人を挙げて終わるのではなく、同じことがまた起きる下地を探す。誰か一人の顔ではなく、その人をそこへ追い込んだ地形を見るのだ。

腐敗には、個人型と組織型がある

「悪人探し」が危ういのには、もう一つ理由がある。Pinto と Leana と Pil が2008年に、組織レベルの腐敗には二つの型があると論じた。一つは、腐った個人が私腹を肥やす個人型（組織はむしろ被害者）。もう一つは、組織ぐるみで、組織のために不正が行われる組織型である。前者は「悪人を除けば済む」が、後者はそうはいかない。組織のために、みなが少しずつ手を貸して成り立つ不正だからだ。

厄介なのは、この二つが、外からは似て見えることだ。だが対処はまるで違う。個人型を組織型と取り違えれば、無実の土壌を疑って萎縮させ、組織型を個人型と取り違えれば、一人を切って本丸を温存してしまう。 とりわけ組織型は、当人たちに「会社のためにやった」という言い分があるだけに、根が深い。私利私欲でないぶん、本人は悪いことをしている自覚が薄く、周りも咎めにくい。「悪人のせい」で片づける癖は、この組織型を、いちばん見落とす。だからこそ、原因究明では「これは誰かの逸脱か、それとも、うちの仕組みが求めた結果か」を、区別して問う必要がある。この一件は、たまたまこの人が起こしたのか。それとも、この人でなくても、いずれ誰かが起こしたのか——その問いが、二つの型を分ける。

人を責めるより、仕組みを検める——システムの視点

では、どう検めるか。Reason が2000年に、失敗への向き合い方を、二つに整理した。一つは人に注目する見方——不注意な個人を責め、本人の気の緩みを正そうとする。もう一つは仕組みに注目する見方——人は誰でも間違えるという前提に立ち、その間違いが事故や不正につながらないように、仕組みの側に何重もの防護を組む。彼は、後者のほうが有効だと論じた。人を入れ替えても、仕組みが同じなら、また別の人が同じ穴に落ちるからだ。

これを原因究明に引き直すと、こうなる。「誰が」で止めず、「どこで、どの防護が抜けていたか」までさかのぼる。 承認の手順が形だけだったのか、無理な数字が現場を追い込んだのか、声を上げても届かなかったのか。一つの不正がすり抜けたということは、たいてい、一枚ではなく何枚もの防護が同時に抜けていた、ということだ。どこか一枚でも効いていれば、止まっていたかもしれない。人の責任を免じるのではない——責任は責任として問いつつ、同じ穴をふさぐ。処分と再発防止は、別の仕事だ。処分は過去に向き合い、再発防止は未来に備える。そうしなければ、処分だけが済んで、次の不祥事の下地は、そっくり残る。犯人がいなくなっても、穴が残っていれば、いずれ別の誰かがそこに落ちる。

時間・変化：1999年から今へ

順に置く。1999年、Vaughan が組織の暗い側面を総覧し、逸脱と災害が系統的に生じることを示す。2000年、Reason が人に注目する見方と仕組みに注目する見方を分け、後者の有効性を論じる。2003年、Ashforth と Anand が腐敗の常態化の道すじを描き、2008年、Pinto たちが腐敗の個人型と組織型を分ける。2010年、Greve たちが組織不正の原因・過程・帰結を総括する。

この間に確からしくなったのは、「不祥事は悪人のせい」という単純な因果ではない。確からしくなったのは、ふつうの人が、仕組みと文化の中で、系統的に不正へ至る——だから、個人の責任を問いつつ、腐ったリンゴより樽を検めよ、という見方のほうである。研究の舞台は医療や航空や企業の大きな不正が多いが、そこで見えた構造は、数人の商いの小さなごまかしにも、同じように当てはまる。規模が変わっても、人が仕組みと文化の中で動くという点は、何も変わらない。

妨げるもの、助けるもの、最初の一歩

妨げるものの筆頭は、犯人を見つけた安心で、探索を止めることである。処分は、区切りをつけてくれる。だが、区切りは解決ではない。「あの人が悪かった」で終わった原因究明は、樽をそのままにして、次の一個が腐るのを待っているのと同じだ。もう一つの妨げは、逆に「誰も悪くない、仕組みのせいだ」と、個人の責任まで溶かしてしまうこと。両方を、別々に見る。

助けになるのは、身近な失敗を一つ、「誰が悪いか」ではなく「どの仕組みが、それを許したか」で書き直してみることだ。最初の一歩は10分。自分の組織で起きた、あるいは起きかけた、小さなミスやごまかしを一つ思い出す。それを、人ではなく仕組みの言葉で書く——どの手順が抜けていたか、どんな圧力があったか、なぜ止まらなかったか。犯人の名前は要らない。人の名前を消して書けるかどうかが、仕組みの目で見られているかの試金石になる。人の名前でしか語れないなら、まだ表面を見ている。同じことがまた起きるとしたら、どこから起きるかを、自分の手元で探す。 それが、樽を検める最初の一歩になる。処分で閉じる原因究明から、穴をふさぐ原因究明へ——その一歩だ。

次の単位は 554「ルールを増やしすぎないには？」——樽を検めた結果、つい「ルールを足す」に走りがちな、その反射を見直す話へ進む。

皮肉なのは、犯人が見つかったときの安心が、いちばん危ういことである。処分は区切りをつけてくれる。だが区切りは、解決ではない。『あの人が悪かった』で終わった原因究明は、樽をそのままにして、次の一個が腐るのを待っているのと同じだ。腐敗は、悪意ある一人からではなく、小さな逸脱の常態化から根づく。逸脱と不正は、そうなりやすい条件が組織に埋め込まれていて、系統的に生じる。腐敗には組織ぐるみの型があり、悪人探しはそれを見落とす。人を入れ替えても、仕組みが同じなら、また別の人が同じ穴に落ちる。原因究明が『これで終わった』と告げているように見えるとき、たいていそれは、まだ誰も、個人の責任と、それを許した仕組みの欠陥を、別々に確かめていないだけかもしれない。この単位は、責任を溶かす単位ではない——責任は責任として問いつつ、腐ったリンゴより樽を検め、同じ穴をふさぐ目を持つための単位である。次の単位は 554「ルールを増やしすぎないには？」——樽を検めた結果、つい『ルールを足す』に走りがちな、その反射を見直す話へ進む。