自己管理プログラムが最も確実に上げるのは、自己管理できるという感覚のほうである

慢性の病気を抱える952人を集めた1999年の試験は、6か月後に入院日数が平均0.8泊少ないという結果を出し、この分野の政策を世界中で作り替えた。8年後、17試験7,442人を統合したコクランレビューは、同じ種類のプログラムについて、自己効力感は小さく上がるが受診回数も入院日数も動かなかったと報告した。上がったのは、やれるという感覚のほうだった。

面積を戻す動きは、いつも同じ場所でつまずく

前の単位 007「心理的柔軟性」で扱ったのは、症状を消す作業に払っている労力を、動くほうの予算に付け替える技術だった。やってみると、たいてい同じ場所でつまずく。行動の大きさでも方角の不明さでもなく、「いま自分にそれができる気がしない」という一行の感覚である。この感覚には測り方と上げ方があり、上げたところで何がどこまで動くかについての、がっかりする実測もある。

「やれる感じ」は、能力とは別の変数である

バンデューラが1977年に Psychological Review で提出した自己効力感は、能力の量ではなく見込みの話だ——この状況でこの行動を自分は実行できる、という見込みである。似た言葉の結果予期は、その行動が望む結果を生むという期待を指す。薬が効くと思うことと、その薬を毎朝飲み続けられると思うことは、別の変数だ。病気を抱えた生活で先に折れるのは、たいてい後者である。

バンデューラは、この見込みを作る源を4つ挙げた。実際にやれた経験。似た誰かがやっているのを見ること。他人からの言葉による説得。そのときの身体と気分の状態。

病気の文脈でやっかいなのは4つ目だ。健康な人にとって「少し息が上がった」は運動の証拠だが、病気を抱えた身体では同じ感覚が「できない証拠」として読まれる。だるさ、動悸、痛みの走り——身体の信号が、行動の可否の判定材料として常時流れ込む。第四の源が、他の3つを毎日打ち消しにかかる。

相関だけの話ではない、という確認

自己効力感が高い人ほど行動している、という相関は順序が逆でも成立する。できている人は、できると答える。だから実験で動かした証拠が要る。

シーランらが2016年に Health Psychology で発表したメタ分析は、態度・規範・自己効力感を実験的に操作した204の検定を統合した。自己効力感を上げる操作は、意図を0.51、実際の行動を0.47の効果量で動かした。いずれも中程度。感覚を動かせば行動が動く、というところまでは実験で確かめられている。問題はこの先、感覚を上げるために設計された既製品の話だ。

商品としての自己管理プログラム

ロリグらが1999年に Medical Care で発表した無作為化比較試験が、この分野を作った。心疾患・肺疾患・脳卒中・関節炎のいずれか、またはその組み合わせを医師に確認された40歳以上の952人に、地域の自己管理講座を提供している。6か月後、受講群では、週あたりの運動時間、症状の認知的な扱い方、医師とのやりとり、自己申告の健康状態、疲労、生活上の支障、社会的な役割の制限が改善し、入院日数が平均0.8泊少なかった。この形式は各国の政策に採用され、いまも提供されている。

ところが、統合すると小さくなる

フォスターらが2007年に Cochrane Database of Systematic Reviews で発表したレビューは、同じ系統の——専門家ではなく同じ病気を持つ人が講師を務める——自己管理教育プログラム17の無作為化比較試験・7,442人を統合した。対象は関節炎、糖尿病、高血圧、慢性の痛みなどだ。

結果は正直だった。自己効力感は小さいが統計的に有意に改善した（標準化平均差 -0.30）。自己評価の健康、症状の認知的な扱い方、有酸素運動の頻度、痛み、生活上の支障、疲労、抑うつにも小さな改善が出たが、著者らはそれを臨床的に重要な大きさとは呼ばなかった。生活の質には差がなく、受診回数にも入院日数にも有意な差はなかった。

ブレイディらが2013年に Preventing Chronic Disease で発表した23研究8,688人（無作為化比較試験の参加者2,909人、縦断評価の参加者5,779人）のメタ分析も同じ形だ。自己効力感の効果量は0.20から0.45、有酸素運動が0.12、症状の認知的な扱いと医師とのやりとりが0.26。医療の使い方で動いたのは入院日数だけで、それも4〜6か月時点の-0.09という水準だった。

読み方は一つしかない。この種のプログラムが最も確実に上げるのは、自己管理できるという感覚と、健康についての自己申告だ。臨床の指標と医療の使い方は、ほとんど動いていない。感覚が上がることに価値はある——シーランらの実験のとおり感覚は行動を動かす——が、その先の連鎖は政策文書が想定したほど太くない。

最も測られてきた行動と、その動かなさ

療養の中でいちばん研究されてきた行動は、処方された薬を指示どおりに使うことだ。ニューラートらが2014年に Cochrane Database of Systematic Reviews で発表したレビューは、この行動を助ける介入を扱った182の無作為化比較試験を統合した。出発点の数字がまず重い——自分で服用する薬は、処方された用量のおよそ半分しか実際には使われていない。介入の成績はこうだ。バイアスの危険が最も低い17の試験のうち、服薬の改善と臨床上の結果の改善を両方報告したのは5試験にとどまり、その5つに共通する特徴は見当たらなかった。結論は控えめだが決定的だ——現行の方法はおおむね複雑で、あまり効果的ではない。

この数字の使い道を間違えないでほしい。182試験を動員した専門家の設計でも動きにくい行動を、本人の意志の強さの問題にするのは、単に事実に反する。飲めていない、通えていない、続かない——それは自己管理の失敗ではなく、この分野全体がまだ解けていない問題の一部だ。いつ何をどう使うかの判断は医療者の持ち場で、この棚のものではない。うまくいっていないなら、自分の内側で処理せず、次の受診で渡す事項として持っていく。

同じプログラムが、全員に同じ向きに効くわけではない

ヨンクマンらが2016年に Circulation で発表した個別患者データのメタ分析は、心不全を抱える患者への自己管理介入について、20の無作為化比較試験・5,624人分を患者単位で統合した。全体では、心不全関連の入院または全死因死亡の複合エンドポイントのハザード比0.80（95%信頼区間0.71〜0.89）、心不全関連の入院までの時間0.80（0.69〜0.92）、生活の質にも小さな改善（標準化平均差0.15）。効いている。

層別すると絵が変わる。抑うつ症状のない患者では死亡への効果は有意でなく（ハザード比0.86、0.69〜1.06）、中等度から重度の抑うつ症状のある患者では、自己管理介入を受けた側の死亡が高かった（ハザード比1.39、1.06〜1.83、P=0.01）。

気分が重い時期に自己管理の課題を積み増すことが誰にとっても正しいわけではない、という実測だ。ここから個人が参加の可否を判断すべきだ、という話ではない。実務的な結論は一つ——気分が重い期間は、自己管理の量を自分で増やす時期ではなく、そのことを医療者に伝える時期だ。そして、症状が急に悪化しているとき、自傷の考えや強い絶望があるときは、自己効力感の話は完全に外側になる。いま医療につながることが先である。

感覚の正しい射程

この道具は何に使えるのか。医療者の持ち場は、診断、薬、治療方針とその変更である。ここに自己効力感は関係しない。自分の持ち場は、すでに決まっていることを一日の中に載せる部分——薬を置く場所、通院の日の段取り、動く時間帯、体力の配分——だ。この範囲でだけ、やれる感じは実際に効く。

操作は一つで足りる。行動の粒度を下げることだ。第一の源が「実際にやれた経験」である以上、確実にやれる大きさまで下げるのが最短だ。目安として、いまその行動をやれる自信を0から10でつけ、7に届かないなら7以上になるまで小さくする。10分の散歩が5に見えるなら、玄関で靴を履くところまでを今日の行動にする。小さくしたのは後退ではなく、第一の源を確実に稼ぐための調整だ。

時間・変化：感覚は、実績より少し遅れて動く

第一に、やれる感じは実績に遅れる。数回やれても上がらず、しばらく続いた後にまとめて上がる。最初の数回を感覚の変化で採点すると、必ず「効いていない」になる。採点するのは実行の回数のほうだ。

第二に、下がるときは速い。体調の悪い1日が、積み上げた感覚をほとんど帳消しにする。意志の弱さではなく、第四の源が判定に直結する構造の帰結だ。悪い日のための最小の行動を決めておくと、落差が小さくなる。

第三に、長期では感覚を測る必要が減る。粒度を下げる操作が習慣になると、やれるかどうかを毎回検討しなくなる。上達とは判断が上手くなることではなく、判断が要る場面が減ることだ。

妨げるもの、助けるもの、最初の一歩

妨げるものの筆頭は、目標の粒度が大きすぎることだ。療養の助言はたいてい生活単位で来る——運動を、食事を、休養を。その粒度で、やれる自信が7を超えることはまずない。二番目は、良い日を基準に計画を作る癖。良い日にできる量で計画すると、平均的な日には全部が未達になり、未達の記録が感覚を削る。三番目は他人との比較で、同じ病名の誰かがやれていることは、状態が違えば単なる減点材料になる。

助けるのは、悪い日の最小行動を決めておくこと。もう一つは、実行の記録を感覚の記録と分けて持つことだ。片方が下がっても、もう片方が残っていれば復旧が早い。

標本の断りを入れておく。この単位の研究は、欧米の中高年で、関節炎・糖尿病・高血圧・心不全といった管理型の慢性疾患に偏る。参加者は講座に通えるだけの状態と時間がある人で、重い人や働きながら通院している人は入りにくい。自己効力感も健康状態も自己申告が中心で、脱落した人の結果は集計から抜けやすい。0.8泊や0.30という数字は、その層の平均であって、あなたの経過の予測ではない。

最初の一歩は5分。今日やると決めていたことを1つ選び、いまやれる自信を0から10でつける。7に届かなければ、7以上になるまで小さくして、小さくした後の数字を記録する。

持ち場を区切ると、区切った先に相手が現れる。年に数時間しかない診察で、何をどう渡すかという問題だ。次の単位は 009「治療同盟形成力」——同盟が良ければ治る、という因果の向きを、295研究のメタ分析と、早期の改善が同盟を作っている可能性で検算する。

自己管理という言葉には、いかにも良い響きがある。本人が主役で、専門家は伴走者で、責任は分かち合われている——そういう絵が浮かぶ。実測が示したのは、その絵のうち確かに手に入るのが「自分でやれている感じ」の部分だという、いささか居心地の悪い内訳だった。感覚だけが確実に上がり、入院日数はほとんど動かない。皮肉なのは、それでもこの商品が売れ続ける理由である——感覚の向上は本人にとって本物の利益であり、同時に、提供する側にとっても最も安く供給できる成分だからだ。だから値札は正確に読んでおくほうがいい。この単位が渡すのは、感覚が効く範囲の地図と、その範囲の中で確実に稼ぐための粒度の下げ方である。範囲の外のことまで引き受けようとした人から順に、疲れていく。