「洗い出せば網羅できる」——だがリスクの集合は原理的に閉じない。ヒヤリハットは無事ゆえに見過ごされ、見積りは判断に頼り、未知は漏れる

方針で守るべきリスクを見つける番だ。丁寧に洗い出せば網羅できると考えたくなるが、リスクの集合は原理的に閉じない。Kaplan & Garrick 1981 はリスクを『何が起こりうるか・どれくらいの確からしさで・どんな帰結か』に答えた筋書き（シナリオ）の集まりと定義し、この集合は問いに終わりがなく完全にならない。さらに、危うく事故になりかけたが無事に済んだ出来事（ヒヤリハット）は無事ゆえにリスク認知を弱め（Tinsley ら 2012）、そこから学ぶには集めて振り返る仕組みが要る（Phimister ら 2003、Azadegan ら 2019）。見積りは専門家判断に依存して不完全で（French 2012）、稀で予測困難な事象（ブラックスワン）は事前の洗い出しから漏れる（Taleb）。だから洗い出しは網羅の保証でなく、漏れる前提で更新し続ける営みである。

「洗い出せば網羅できる」——リスクの集合は、閉じない

前の単位では、攻めと守りの方針——何を守り、どんなリスクを取るか——を扱った。方針が定まったら、次は、その方針で守るべきリスクを、実際に見つける番だ。会社を脅かしうるものを洗い出し、評価すること。これをリスクアセスメント（リスクの洗い出しと評価）という。

「時間をかけて丁寧に洗い出せば、重要なリスクは網羅できる」——そう考えたくなる。全部を書き出したリストがあれば、あとは安心だ、と。だが、この単位が最初に置く注意はこうだ。リスクの集合は、原理的に、閉じない。 どれだけ丁寧に洗い出しても、「これで全部だ」と言い切れる保証は、どこにもない。世界は動き、事業は変わり、昨日はなかったリスクが今日は生まれる。新しい商品を出せば新しいリスクが、新しい取引先を持てば新しいリスクが、その都度、生まれてくる。洗い出しのリストは、ある時点の写しにすぎず、その外側には、まだ見えていないリスクが、いつも残っている。だから、洗い出しの目的は、「網羅」ではない。漏れることを前提に、更新し続けることである。完璧なリストを一度作ることではなく、リストを、生きたものとして育てることなのだ。ここを取り違えると、リスク管理は、年に一度の「行事」になってしまう。分厚い一覧を作り、上に報告し、ファイルに綴じて、また一年放置する。だが、その一年のあいだに、事業も、取引先も、世の中も、動き続けている。リストは、作った瞬間から、少しずつ現実とずれていく。だから、大事なのは、立派な一覧を年に一度作ることではなく、日々の気づきを、そのつど小さく書き足していける、軽い仕組みのほうだ。

リスクとは、シナリオの集合である

そもそも「リスク」とは、何を指すのか。ここを、はっきりさせておきたい。Kaplan と Garrick が1981年に、リスクを、三つの問いへの答えの集まりとして定義した。「何が起こりうるか」「それはどれくらいの確からしさで起きるか」「起きたら、どんな帰結になるか」——この三つの問いに答えた、一つひとつの「筋書き（シナリオ）」の集まりが、リスクだ、というのだ。

この定義は、地味だが、大事なことを教えてくれる。リスクとは、単なる「危ないことのリスト」ではなく、起こりうる筋書きの集まりだ、ということ。「地震が怖い」ではなく、「地震で倉庫が倒れ、在庫が失われ、納品が止まる」という筋書きにする。そこまで具体化して、はじめて、どこに手を打てるかが見えてくる。そして、筋書きは、いくらでも考えられる。「何が起こりうるか」の問いに、終わりはない。だから、この集合は、原理的に完全にはならない。どんなに書き出しても、「まだ考えていない筋書き」が、その先に残る。洗い出しとは、この開かれた集合から、いま思いつく限りの筋書きを、できるだけ拾い上げる作業であって、集合そのものを閉じる作業ではないのだ。この見方には、実用上の効き目もある。「危ないこと」を並べるだけだと、つい、思いつく心配事の羅列になり、大きさもばらばらで、手のつけようがなくなる。だが、一つひとつを「何が起きて、どれくらいの確からしさで、どんな帰結になるか」という筋書きの形で書くと、そのリスクの輪郭が、ぐっとはっきりする。漠然とした不安が、確かめられる問いに変わる。だから、洗い出しは「危ないことリスト」ではなく、「筋書きリスト」として作るほうが、あとの手当てにつながりやすい。

ヒヤリハットは、無事ゆえに見過ごされる

洗い出しを難しくする、人の心の癖もある。危うく事故になりかけたが、無事に済んだ出来事——ヒヤリハット（near-miss）——を、私たちは、軽く見てしまうのだ。

Tinsley、Dillon、Cronin が2012年に、この現象を調べた。ヒヤリハットは、結果として「無事だった」がゆえに、「あれは大丈夫だったのだから、これからも大丈夫だろう」と、リスクの認知を、かえって弱めてしまう。危険が確かに存在していても、無事という結果が、その危険を覆い隠す。本来、ヒヤリハットは、まだ被害が出ていないうちに危険を教えてくれる、貴重な警告のはずなのに。ただで手に入る予行演習を、無事だったからと、みすみす捨ててしまうのだ。Phimister らが2003年に、そして Azadegan らが2019年に、ヒヤリハットから学ぶには、それを個人の感覚に任せず、集めて振り返る「仕組み」として制度化しなければ機能しないことを示した。「危なかったね」で終わらせず、記録し、なぜ危なかったのかを振り返る——その仕組みがなければ、いちばん役に立つ警告が、静かに捨てられていく。ここで大事なのは、責める仕組みではなく、拾う仕組みを作ることだ。ヒヤリハットを報告した人が叱られる職場では、誰も報告しなくなり、警告は闇に消える。逆に、「よく気づいて共有してくれた」と迎えられる職場では、小さな危うさが、次々と表に出てくる。同じヒヤリハットでも、それが集まる会社と、隠される会社では、見えるリスクの量が、まるで違う。だから、洗い出しの質は、リストの作り方だけでなく、危うさを口に出せる空気があるかどうかにも、かかっている。

見積りは専門家の判断に頼り、未知は漏れる

もう二つ、洗い出しの限界を置いておく。一つは、リスクの見積りが、結局は人の判断に頼るということだ。French が2012年に、リスクの識別や評価が専門家の判断に依存し、その判断は完全ではないことを論じた。どんな専門家も、自分の経験や想像力の外にあるリスクは、見落とす。だから、一人の目より、立場の違う複数の目で見るほうが、漏れは減る。営業には見える危うさ、現場には見える危うさ、経理には見える危うさは、それぞれ違う。えらい人だけで会議室に集まって洗い出すより、現場のいろんな立場の人に「最近ヒヤッとしたこと」を聞くほうが、ずっと生きたリスクが集まることも多い。

もう一つは、そもそも予測が極端に難しいリスクがあることだ。実務家の Taleb が「ブラックスワン（黒い白鳥）」と呼んだ、稀で、事前にはほとんど想像もつかず、しかし起きれば影響の大きい事象——こうしたものは、性質上、事前の洗い出しからは漏れる。すべての白鳥は白い、と信じていた人が、初めて黒い白鳥を見たとき、その存在は「想定外」だった。だが、想定外だったのは、白鳥のせいではなく、想定の狭さのせいだ。だから、洗い出しの目的は、未知をゼロにすることではない。未知が残ることを認めたうえで、その分の余白（備え）を、あらかじめ用意しておくことである。具体的には、「何が起きるか分からないが、何かは起きる」という前提で、少しの手元資金、少しの時間の余裕、代わりのきく取引先——といった、中身を特定しない「一般的な備え」を残しておく。特定のリスクに対する備えが「傘」だとすれば、これは「屋根」だ。どんな雨が降るか分からなくても、屋根があれば、たいていはしのげる。洗い出しで見えたリスクには個別に手を打ちつつ、見えないリスクのためには、こうした屋根を用意しておく——この二段構えが、想定外に潰されないための、ほんとうの構えになる。

時間・変化：1981年から今へ

順に置く。1981年、Kaplan と Garrick が、リスクをシナリオの集合として定義する。2003年、Phimister らが、ヒヤリハットからの学習には管理の仕組みが要ると示し、2007年、Taleb が、予測困難な事象（ブラックスワン）を論じる。2012年、Tinsley らが、ヒヤリハットが無事ゆえにリスク認知を弱めることを、French が、識別は専門家判断に依存し不完全だと示す。2019年、Azadegan らが、ヒヤリハット学習は制度に依存すると確かめた。

この間に確からしくなったのは、「洗い出せば網羅できる」ということではない。確からしくなったのは、リスクの集合は閉じず、ヒヤリハットは無事ゆえに見過ごされ、見積りは判断に頼り、未知は漏れる——だから洗い出しは、漏れる前提で更新し続ける営みである——という、向きのほうである。

妨げるもの、助けるもの、最初の一歩

妨げるものの筆頭は、一度作ったリスク一覧に、安心してしまうことである。立派なリストがあると、「もう洗い出しは済んだ」と、更新の手を止めてしまう。だが、リストは作った瞬間から古びていく。もう一つは、逆に「どうせ全部は洗い出せないのだから」と、洗い出しそのものを軽んじることだ。網羅できないことと、やる意味がないことは、違う。いま見えている筋書きを拾い上げるだけでも、無防備よりは、ずっとよい。完璧を目指して何も始めないより、不完全でも一覧を持って更新していくほうが、確実に強い。大事なのは、リストの完成度ではなく、それが動き続けているかどうかである。

助けになるのは、いきなり大きな一覧を作る前に、「最近、危なかったこと（ヒヤリハット）」を三つ書き出し、それぞれ『何が起こりかけ、どんな帰結になりえたか』を書いてみることだ。最初の一歩は10分。無事だったからと流していた出来事を、あえて拾い直す。そのうえで、それを「これからも起こりうる筋書き」として、リスクの一覧に加える。完璧なリストを目指すのではなく、いちばん身近な警告から、生きた一覧を育てはじめる。そして、その一覧の隅に、「まだ見えていないリスクが必ずある」という一行を、忘れずに書き添えておく。この一行が、網羅したつもりの油断から、あなたを守ってくれる。リストの完成を待つのではなく、今日の一件から、育てはじめればいい。生きた一覧は、そうして少しずつ、あなたの会社に固有の、いちばん確かな備えになっていく。

皮肉なのは、いちばん立派に見えるリスク一覧が、いちばん油断を生むことだ。ずらりと並んだリストを前にすると、私たちは『これで全部見た』と安心し、そこから更新の手を止めてしまう。だが、リストは作った瞬間から古びはじめ、その外側には、まだ見えていない筋書きが、いつも残っている。確からしいのは、リスクの集合は閉じず、ヒヤリハットは無事ゆえに見過ごされ、見積りは人の判断に頼り、未知は漏れる、ということだ。だから、目指すべきは、完璧な一枚を一度作ることではない。いちばん身近な警告——最近、危なかったこと——を拾い直し、それを生きた一覧として更新し続けることだ。そして、一覧の隅に、いつも一行、書き添えておく。『まだ見えていないリスクが必ずある』。この一行こそが、網羅したつもりの油断を、静かに戒めてくれる。次の単位は 547「リスクに優先順位をつけるには？」。洗い出したリスクを、次は、どう並べて手当てするか——その優先順位づけの道具を扱う。