「病識がない」という一行に、5つの別々の話が押し込められている

自分の病気をわかっているか、と聞かれて、はい か いいえ で答えられる気がしたなら、その感覚こそがこの単位の標的である。臨床の現場で長年カルテに書かれてきた病識なし という一行は、少なくとも5つの別々の状態を一緒くたに潰した表現だった。そしてもう一つ、あまり歓迎されない発見がある——病識は、増えるほど気が楽になるとは限らない。

この棚の入口で、一度だけ地図を広げる

病気は、本人の同意なしに始まり、終わる日付も本人には決められない。しかも医療が扱うのは体と病であって、その病を抱えて過ごす一日ではない。診察室にいる時間は年に数時間、残りの何千時間かは本人が運転している。この棚は、病気を治す話でも気の持ちようの話でもなく、治療の外側にある毎日を運転する技術の話だ。読者は、治療が終わっても続く毎日を持つ人すべてだ——精神疾患から、がん、難病、けがの長期の回復まで。

出発点に、当事者運動が精神保健に持ち込み、慢性疾患やリハビリテーションにも広がった、回復（リカバリー）の定義を借りる。ウィリアム・アンソニーが1993年に Psychosocial Rehabilitation Journal に書いた一文——回復とは、態度・価値・感情・目標・技能・役割を変えていく、深く個人的で固有の過程であり、病気による制約があってもなお、満足のいく、希望のある、貢献する生き方をすることである。

ここには、症状がゼロになる が入っていない。症状の消失を臨床的回復と呼ぶなら、これは個人的回復（パーソナル・リカバリー）だ。症状が残ったまま人生が動き出す人も、消えたのに止まったままの人もいる。

リーミーらが2011年に British Journal of Psychiatry に発表した系統的レビューは、5,208本から絞った97論文——13カ国・87研究——を統合し、個人的回復を5つの過程に整理した。つながり、希望と将来への楽観、アイデンティティ、人生の意味、エンパワメント。頭文字で CHIME と呼ばれる。道のりの特徴も13点挙げ、直線ではないとした。

この5つは、棚の設計図でもある。青の4単位は器——自分の状態を見る道具。緑は態度、橙は運用、桃は統合。下の段が崩れていると上の段は空回りする。だから起点はいちばん地味な道具だ。

なお、症状が急に悪化しているとき、自傷の考えや強い絶望があるときは技術論の外側の問題で、いま医療につながることが先だ。以下はその一線の内側の話だ。

病識という言葉は、壊れたまま流通してきた

精神医学では長いあいだ、病識は臨床家の印象で 有る か 無い かとして記載されてきた。効率のよい一行で、中身は空だった。

アンソニー・デイヴィッドが1990年に British Journal of Psychiatry に書いた論文は、これを3つの成分に割った。自分が病気であるという認識。異常な体験を異常なものとして名前を付け直せること。治療を受け入れること。3つは関連するが一致はしない——そこが眼目だ。3つがずれている人たちは、それまで同じ 病識に乏しい という一行に潰されていた。

有るか無いかではなく、つまみが5本

アマドールらが1994年に Archives of General Psychiatry に発表した多施設研究は、412人を SUMD——精神疾患の無自覚を評定する尺度——で測った。この尺度は3つの全般項目——病気を抱えているという自覚、薬の効果の自覚、その病気がもたらす社会的な結果の自覚——を置き、さらに症状ごとに、その症状に気づいているか と、それを病気に帰属させているか を別々に評定する。合わせて5本のつまみだ。

気づき と 帰属 を分けたのが、この尺度の最も実用的な発明だ。眠れないことに気づいてはいても、それを病気の一部と考えるか気の緩みと考えるかは別だ。ここで病識は二値のスイッチから調光卓に変わった。

412人のうち統合失調症の診断群では、精神疾患を抱えているという自覚について57%が中等度から重度の不足を示した。大事なのは数字より、それが どの成分についてか が明示された点だ。

病識がない と言われる状態は、たいてい、症状に気づいてはいるが病気に帰属させていない か、病気だとは思うが薬が効いている実感がない かだ。前者に要るのは説明、後者に要るのは相談。二値の記載は、この分岐を毎回捨てていた。

誰でも持っている、病の説明モデル

慢性疾患の研究者は、病識ではなく説明モデルという言い方をする。レヴェンサールらのコモンセンス・モデル（常識モデル）では、人は症状や診断を受け取ると、専門家に教わるより先に自分なりの説明をおおむね5つの軸で組み立て、それに沿って対処を選び、結果を見て書き換える。

ハガーとオーベルが2003年に Psychology & Health に発表したメタ分析は、このモデルを使った45研究を統合した。病気をコントロールできる・治しうると捉える人ほど、再評価や問題焦点の対処を使い、心理的健康・社会的機能・活力の得点が高い。逆に、症状が濃い・慢性である・結果が重大だと捉えるほど、回避と情動中心の対処が増える。因果ではない。同じ病名・同じ重症度でも説明モデルはかなり違い、そのばらつきだけが本人の手の届く範囲にある。

ブロードバントらが2006年に Journal of Psychosomatic Research で発表した簡易版の尺度は、質問がたった9つ。8つを0から10の数直線で答え、最後の1つは 原因は何だと思うか の自由記述だ。心筋梗塞の103人、腎疾患の132人、2型糖尿病の119人、喘息の309人などで検証されている。待合室で書き終わる長さだ。

否認は、常に敵か

否認は常に有害である、という前提を、時期という変数で割ってみる。

レヴァインらが1987年に Psychosomatic Medicine に発表した研究は、心筋梗塞または冠動脈バイパス手術で入院した男性45人の否認の強さを評定し、うち30人を退院後1年追跡した。急性期には、否認が強い群のほうが集中治療室にいた日数が短く、心機能の異常のサインも少なかった。1年後に符号が反転し、否認が強かった群のほうが医療上の推奨に従わないことが多く、再入院日数が長かった。急性期には適応的、長期には非適応的、というのが結論だった。

急性期の数日、大したことではない という構えは負荷を下げる。同じ構えを半年続けると、通院と生活調整の側から請求書が回ってくる。ここから、だから否認していい という結論は出ない。時期依存は否認を許可も禁止もせず、それを人格の欠陥として扱うのをやめさせる。45人の男性のみ、1980年代の治療体制での小標本でもある。

わかることは、そのまま楽になることではない

病識は多いほど良い、とは限らない。

ベルヴェデーリ・ムッリらが2015年に Schizophrenia Research に発表したメタ分析は、59の相関研究・9,276人を統合した。病識が良いほど抑うつ症状はわずかに高い（r=0.14）。成分別では、症状への気づき r=0.14、症状の帰属 r=0.17、病気を抱えているという自覚 r=0.14、自分の考えを疑う力——認知的病識——が r=0.13。一方、社会的な結果の自覚（r=0.06）と、このメタ分析が別立てで集計した治療の必要性の自覚（r=0.03）は、有意な関連を示さなかった。

r=0.14 は小さい。だが方向は一貫していて、病識のパラドックスと呼ばれる現象と符合する。媒介していたのは病気ではなく、絶望感、内面化されたスタイグマ——自分に向け直された社会の偏見——、差別された経験だ。認識が沈ませるのではなく、認識に付いてくる社会的な意味づけが沈ませる。

抑うつと結びつかなかった2つは、行動に直結する成分でもある——社会的な結果の見積もりと、治療との付き合い方。上げても代償の出なかった2本だ。

時間・変化：認識は、診断の日に完成しない

診断名を告げられた日を、認識の完成日だと思う人は多い。ここまでの3つの研究はそろって逆を示す。適応的な構えは時期で入れ替わり、説明は結果を見て更新され続け、5本のつまみは同じ速度では上がらない。

認識は少なくとも3つの時間帯で別々に動く。第一に、診断直後の数週間——情報が多すぎ、否認がまだ仕事をしている時期。第二に、数カ月——気づきと帰属が分かれて動く時期。眠れないのは病気か、季節か、仕事か。第三に、年単位——社会的な結果と薬との付き合い方が、現実に合わせて何度も書き換わる時期。

この棚の残りの15単位は、ほとんどが3つ目で効いてくる。1つ目にいる人が技術の話に乗らないのは、怠慢でも病理でもなく、時期が合っていないだけのことが多い。

妨げるもの、助けるもの、最初の一歩

妨げるものの筆頭は、病識という言葉そのものだ。二値のまま日常語に漏れ出し、当事者も内面化する。わかっている か いない か だと思い込むと、どのつまみが下がっているかを見に行く動機が消える。第二の妨げは逆方向で、疲れも苛立ちも失敗も全部が病気のせい、という説明は解像度を下げ、次の一手を作らない。

標本の偏りを断る。病識研究の数値の多くは精神科の、それも統合失調症圏の入院・外来標本から来ており、欧米の中規模・横断研究に偏る。説明モデルの研究は慢性疾患へ広がったが、こちらも自己報告に頼る。重い人ほど研究に入りにくく脱落もしやすく、比率は軽症寄りに歪む。数字は方向だけ持ち帰るのが誠実だ。

助けるのは、質問の粒度を上げることだ。私は病識があるか、という問いは答えようがない。答えられるのは5本のつまみそれぞれについての問いだけで、同じ高さである必要はない。

最初の一歩は10分。ブロードバントらの9問の構造を借りて、生活への影響から気持ちの動揺までの8つを0から10の数直線に置き、原因は何だと思うかを一行で書く。点数の高低ではなく、8つが揃っていない事実に意味がある。揃ったなら、測ったのではなく気分を8回書いただけだ。

次の単位は 002「感情識別・命名力」——今日は病気への認識を5本に割った。次は自分の内側の状態を割る。だるさと悲しさと不安を同じ 調子が悪い に押し込めているうちは、どのつまみを回すかが決まらない。そこには、名前を付ければ楽になる という効果量の小さい人気の俗説が待つ。

病識なし という一行は、書くのに2秒しかかからない点で、たいへんよくできた表現である。5つの成分を別々に評定すれば10分かかるし、そのうえ答えは、3本は上がっていて2本は下がっている、というきれいに要約できない形で返ってくる。要約できないものを要約したくなるのは人間の性で、そこに二値のスイッチが差し出されると、つい押してしまう。皮肉なのは、そのスイッチを押した瞬間に、次にやることの手がかりが全部消えることだ。わかっている か わかっていない かを決めた人は、もう何も調べなくて済む——それが、この一行のいちばんの効能である。